2026年全國兩會(huì)期間，全國政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長孫潔教授對(duì)醫(yī)療健康和養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域提出建言，其中涉及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄推出后高值創(chuàng)新藥的用藥可及性，以及惠民保持續(xù)發(fā)展。

打通創(chuàng)新藥落地“最后一公里”

孫潔今年重點(diǎn)關(guān)注了創(chuàng)新藥用藥可及性問題。隨著生物醫(yī)學(xué)技術(shù)加速迭代，我國創(chuàng)新藥上市數(shù)量已居全球第二，但高值創(chuàng)新藥“進(jìn)院難、支付難”問題仍突出。

2025年6月，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委印發(fā)了《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》。同年12月，國家醫(yī)保局在國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄基礎(chǔ)上，首次公布了《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》（下稱“商保目錄”），將創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著但無法納入醫(yī)保報(bào)銷的19種高值創(chuàng)新藥納入商保目錄，改變以往高值新藥好藥由基本醫(yī)保單一主體支付的局面，推動(dòng)形成醫(yī)?！氨；尽薄⑸瘫！氨８咧怠薄氨?chuàng)新”的雙軌支付方式。

然而，商保目錄雖然誕生，但創(chuàng)新藥落地仍面臨臨床“最后一公里”問題：醫(yī)生處方依據(jù)不足、商保公司風(fēng)控手段有限、患者獲益感不強(qiáng)。

為此，孫潔建議賦予商業(yè)健康保險(xiǎn)公司高值創(chuàng)新藥用藥指南和臨床路徑編制權(quán)，形成“醫(yī)保定方向、商保定標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院定執(zhí)行”的協(xié)同治理新格局，賦能專業(yè)健康險(xiǎn)公司不僅是高值創(chuàng)新藥的戰(zhàn)略購買者、支付方，擁有談判權(quán)和協(xié)商定價(jià)權(quán)，而且必須成為高值創(chuàng)新藥用藥指南和臨床路徑的編制者，切實(shí)提升目錄藥品可及性與可負(fù)擔(dān)性。

同時(shí)，孫潔表示，商保目錄納入19種高價(jià)值創(chuàng)新藥品，涵蓋5款CAR-T藥物（精準(zhǔn)治療癌癥）、多種惡性腫瘤及罕見病治療藥品，聚焦基本醫(yī)保暫未覆蓋的高值創(chuàng)新藥品領(lǐng)域。

“19個(gè)藥品中的17個(gè)為注射劑，患者需要在醫(yī)院由醫(yī)護(hù)人員操作給藥，但部分醫(yī)院按其管理規(guī)范拒絕患者外購注射劑回院注射。”孫潔表示，因此商保目錄藥品的醫(yī)院配備是打通創(chuàng)新藥落地“最后一公里”的關(guān)鍵步驟。

孫潔建議，一是優(yōu)化三級(jí)公立醫(yī)院績效監(jiān)測指標(biāo)，明確將商保目錄藥品從費(fèi)用指標(biāo)中剔除，并增加創(chuàng)新藥應(yīng)用比例指標(biāo)。二是允許公立醫(yī)院除財(cái)政撥款、醫(yī)?；?、患者自付外接受商保資金投入，同步建立醫(yī)保、商保、患者個(gè)人共付的藥事服務(wù)費(fèi)機(jī)制。三是在DRG/DIP（按病組/病種分值的醫(yī)保支付方式）除外支付的基礎(chǔ)上，對(duì)19個(gè)商保目錄藥品建立加成支付機(jī)制。

進(jìn)一步支持惠民保發(fā)揮獨(dú)特作用

孫潔的另一個(gè)關(guān)注領(lǐng)域是惠民保。近年來，惠民保憑借其低保費(fèi)、廣覆蓋的特性，在減輕群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、防范因病致貧返貧方面發(fā)揮了日益重要的補(bǔ)充作用。

不過，孫潔表示，當(dāng)前惠民保仍普遍面臨藥品目錄覆蓋范圍有限、保障資金池規(guī)模不足、項(xiàng)目可持續(xù)發(fā)展能力弱等深層次問題，其保障效能與人民群眾日益增長的多元化健康需求之間仍存在差距。

孫潔建議，優(yōu)化支付政策，拓寬籌資渠道。一是推廣個(gè)人賬戶支付。建議國家層面明確支持職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額購買惠民保，并允許“家庭共濟(jì)”，即為配偶、父母、子女購買。簡化劃扣流程，實(shí)現(xiàn)線上“一鍵支付”。二是探索多元籌資。鼓勵(lì)企業(yè)將惠民保納入員工福利計(jì)劃，允許稅前列支。三是支持連續(xù)參保，建立費(fèi)率調(diào)整與連續(xù)參保掛鉤機(jī)制。

同時(shí)，她建議引導(dǎo)惠民保從“普惠”向“普惠 + 精準(zhǔn)”轉(zhuǎn)型。豐富保障責(zé)任，鼓勵(lì)將醫(yī)保目錄外的高值創(chuàng)新藥、罕見病用藥、先進(jìn)診療技術(shù)納入保障范圍。探索覆蓋特定門診費(fèi)用、康復(fù)護(hù)理費(fèi)用等，滿足多樣化需求。細(xì)分人群產(chǎn)品，針對(duì)老年人、慢病人群、新市民等特定群體，開發(fā)差異化產(chǎn)品。

此外，孫潔關(guān)注到，目前惠民保的藥品目錄覆蓋面有限，通常包含數(shù)十種藥品，與市場上數(shù)百種已獲批的創(chuàng)新藥相比覆蓋面狹窄。這導(dǎo)致許多臨床急需的創(chuàng)新藥仍在保障之外，難以滿足參保群眾對(duì)多樣化、個(gè)性化治療方案的需求。同時(shí)，受資金池規(guī)模與保費(fèi)限制，制約高值創(chuàng)新藥納入。

為此，孫潔建議，推動(dòng)惠民保優(yōu)化升級(jí)，提高對(duì)創(chuàng)新藥的覆蓋能力。建議各地?cái)U(kuò)大惠民保對(duì)創(chuàng)新藥的保障范圍，增加基本醫(yī)保外藥品數(shù)量。同時(shí)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)與惠民保相銜接的創(chuàng)新藥保險(xiǎn)產(chǎn)品，如開發(fā)針對(duì)目錄外藥品的“特藥險(xiǎn)”或更高保障的“升級(jí)版”惠民保。

同時(shí)，她還建議借鑒創(chuàng)新藥目錄經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施聯(lián)合價(jià)格協(xié)商與共同支付。建議由惠民保承保機(jī)構(gòu)牽頭，聯(lián)合多家商業(yè)保險(xiǎn)公司共同與藥企進(jìn)行價(jià)格協(xié)商，不僅就商保結(jié)算價(jià)進(jìn)行協(xié)商，還可就支付條件、保障范圍等綜合談判?？商剿髁績r(jià)掛鉤協(xié)議，也可探索與療效掛鉤的支付協(xié)議?！斑@種數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，既能確保保險(xiǎn)資金使用效率，也能激勵(lì)藥企持續(xù)提供臨床證據(jù)，形成良性循環(huán)。”孫潔說。

促進(jìn)醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息互接互通

孫潔還關(guān)注我國老齡化程度加深背景下相關(guān)保險(xiǎn)服務(wù)供給問題。

她表示，未來保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)將從“商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)+養(yǎng)老服務(wù)”及“健康險(xiǎn)+健康管理服務(wù)、居家護(hù)理服務(wù)”兩大方向展開，具體將以保險(xiǎn)支付服務(wù)、服務(wù)促成產(chǎn)品銷售的形式推進(jìn)。

“在老齡化加速下，留給保險(xiǎn)公司參與擴(kuò)大養(yǎng)老和康復(fù)護(hù)理服務(wù)供給及相關(guān)長期護(hù)理險(xiǎn)產(chǎn)品的資金積累、運(yùn)營管理經(jīng)驗(yàn)積累的時(shí)間很短。”孫潔表示。

為鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司更積極主動(dòng)參與豐富與優(yōu)化產(chǎn)品服務(wù)供給，分擔(dān)社會(huì)保障責(zé)任，孫潔建議，加快促進(jìn)醫(yī)保部門、民政部門、養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等相關(guān)信息平臺(tái)與保險(xiǎn)公司的互聯(lián)互通和信息共享，以獲取關(guān)鍵定價(jià)因素來保證老年人保險(xiǎn)產(chǎn)品供給的可持續(xù)性。